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阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险政策及一站式结算流程

文章来源:作者: 发布时间:2018年02月01日 点击数:100 字体:

一、城镇职工医疗保险待遇标准

(一)城镇职工基本医疗保险待遇标准

1、城镇职工基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例

城镇职工基本医疗保险待遇支付比例表(单位:元)

 

医院级别

起付线

支付比例

三级

900

76%

78%

二级

500

80%

82%

一级

400

82%

84%

乡(镇)级和社区卫生服务中心

400

86%

88%

市外转院

1000

按市内同级医院下调2个百分点

市外异地定居或工作、探亲、

出差、旅游

按市内同级医院扣减标准

按市内同级医院比例支付

年度统筹封顶

10万元整

 

2、城镇职工基本医疗保险免起付线病种:

1)各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗);

2)血友病;

3)地中海贫血;

4)精神分裂症;

5)肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术;

6)骨关节置换术。

 

3、城镇职工基本医疗保险特殊门诊项目定额标准

特殊门诊病种定额一览表

 

序号

病种

定额

(元/月)

 

序号

病种

定额

(元/月)

1

高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

150

14

再生障碍性贫血

1000

2

重症糖尿病

200

15

血友病

1000

3

冠心病

300

16

精神分裂症

150

4

慢性心功能不全(心衰)

500

17

癫痫

150

5

类风湿关节炎

200

18

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

1500

6

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)

500

19

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血等疾病引起的后遗症)

500

7

肝硬化(失代偿期)

500

20

白内障(手术)(按医院级别单眼定额)

2600-2800/眼

8

帕金森氏综合征

200

21

泌尿系结石(体外碎石)

按住院

比例报

9

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

400

22

红斑狼疮

500

10

①慢性肾功能不全(尿毒症期非血液透析治疗)

500

23

肺结核

300

②慢性肾功能不全(尿毒症期透析治疗)

统筹封顶

24

分裂情感性障碍

300

11

①器官移植术后(抗排异反应治疗)第一年(12个月)

3000

25

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

300

②器官移植术后(抗排异反应治疗)二年后

2000

26

双相(情感)障碍

300

12

①恶性肿瘤(放、化疗治疗)

1000

27

癫痫所致精神障碍

300

②恶性肿瘤(非放、化疗

治疗)

500

28

精神发育迟滞伴发精神障碍

300

13

地中海贫血或海洋性贫血

1000

 

备注:第1-9项以及第19项属于慢性病种,第1-18项、20-28项属于急性病种。

 (二)城镇职工高额补充医疗保险待遇标准                                          

      参加城镇职工高额补充医疗保险的参保人在一个自然年度内,住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用,个人自付累计超过12000元(不含起付线和自费项目)以上的费用按90%的比例进行赔付,其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

城镇职工高额补充医疗保险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

 (三)公务员医疗补助险待遇标准

     参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和特殊门诊就医(不分医院级别)所发生的符合阳江市城镇职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和城镇职工高额补充医疗保险责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分,以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用(不含起付线和自费项目)按90%的比例赔付;特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人自付部分按40%赔付。其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。

公务员医疗补助险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

 (四)各险种理赔程序(图示)

 

 

二、城镇职工住院及特殊门诊一站式结算流程

(一)市内一站式联网结算流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医,办理入院手续时向医院提交《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》、特殊门诊就医的向医院提交《城镇职工特殊门诊证》,符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及定额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。

(二)市外一站式联网结算流程

城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险实行市外一站式联网结算。参保人到市外定点医疗机构就医,凭《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》或《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》及个人社会保障卡办理住院登记手续,符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。

 (三)零星报销一站式结算流程

1、市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的,出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用:

①医疗发票原件;

②医疗费用清单原件;

③出院小结复印件;

④出院诊断证明复印件;

⑤市外就医的提交《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》或《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》复印件;

⑥市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书;

⑦本人身份证复印件;

⑧本人社会保障卡或银行卡(存折)复印件;

⑨本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》原件;

⑩由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

 2、住院前72小时内门(急)诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门(急)诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地社保经办机构按零星报销结付,统筹支付比例按住院标准,不扣起付线。申报时须提供以下资料:

①门(急)诊发票原件;

②门(急)诊医疗费用明细清单原件;

③门(急)诊诊断证明复印件;

④该次住院发票复印件;

⑤该次出院小结复印件;

⑥本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》原件;

⑦本人社会保障卡或银行卡(存折)复印件;

⑧该次住院《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》;

⑨本人身份证复印件;

⑩由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城镇职工基本医疗保险、城镇职工高额补充医疗保险以及公务员医疗补助险政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

、特殊门诊及异地就医申请流程

(一)城镇职工基本医疗保险特殊门诊申办流程。

1、申请特殊门诊需提交资料:

1)慢性病种提供近一年(10次以上)申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录;

2)申请慢性病种的疾病诊断证明;

3)申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单;

4)急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录;

5)本人免冠彩色近照3张及身份证复印件。

2、申请流程:

1)慢性类特殊门诊病种申办流程:

①慢性病类参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,社会保险经办机构工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》;

②参保人持《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单到统筹地区指定的慢性病类特殊门诊首诊医院加具专家意见并报首诊医院医务科加盖公章;

③参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理参保人各项资料并报科室负责人审批。

④符合条件的参保人经审核批准后到社保经办窗口领取《特殊门诊证》。

 2)急性类特殊门诊病种申办流程:

①急性病类参保人持疾病诊断证明或相关住院记录及本人免冠彩色近照3张到就诊医院医务科,由医院医务科工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》;

②参保人主诊医生在《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》上加具病理体症意见后报就诊医院医务科加盖公章;

③参保人持就诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》及疾病诊断证明到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理并当场办结该业务。

 (二)异地就医申办流程

1、转外诊治申办流程

①凡需转院者,必须由主诊医生填报《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》并报就诊医院医务科审批;

②参保人在本市就诊医院填报《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》后到参保地社会保险经办机构审批、登记。

③参保人因病情危重或急诊异地入院的,在入院后5个工作日内可到参保地社会保险经办机构补办异地就医登记手续。

 2、异地定居就医申办流程

常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员,可选择长期居住地三家或以下的当地定点医疗机构,报本市社会保险经办机构审批备案。

①常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员可到参保地社会保险经办机构申领《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》,本表一式三份;

②按照《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》要求,常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到选定的三家或以下的长期居住地的定点医疗机构医务科加盖公章;

③常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到长期居住地的社会保险经办机构加具意见并加盖公章;

④常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员应到本人工作单位加具意见并加盖公章;

⑤长期居住地的定点医疗机构、社会保险经办机构以及本人单位出具意见并加盖公章后,常驻异地的在职人员以及异地定居的退休人员可报参保地社会保险经办机构审批、登记。

 3、出差、探亲、旅游突发急病住院

参保人在出差、探亲、旅游途中突发急病住院的,无需办理转诊手续,统筹支付比例和扣减起付线标准按参保地统筹区同级别定点医疗机构签订的单病种结算定额标准。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。

、城镇职工普通门诊政策及待遇标准

(一)普通门诊定额

参保职工每个自然年度享受普通门诊医疗费用累计最高限额为250元(按缴费月份每月20元划入参保人社会保障卡普通门诊账户),该账户不使用时可累积结转。

(二)普通门诊就医流程

参保人凭本人《阳江市城镇职工基本医疗保险住院手册》和社会保障卡自由选择我市辖区内二级以下(含二级)定点医疗机构就医,属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与社保经办机构结算,属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

 (三)普通门诊待遇标准

参保人在二级以下(含二级)定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用,由职工基本医疗保险门诊统筹基金按如下比例支付:

二级医院:统筹支付比例为40%;

一级医院:统筹支付比例为50%

社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院:统筹支付比例为80%。