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阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险政策及一站式结算流程

文章来源:作者: 发布时间:2018年02月01日 点击数:222 字体:

一、城乡居民医疗保险待遇标准

(一)城乡居民基本医疗保险待遇标准一览表

单位:元

医院级别起付标准统筹支付比例年度最高支付限额封顶线
70060%100000
40075%
20090%
市外医院900办理转院审批手续按本市同等级医疗机构相应减少5个百分点,没办理转院审批手续的减少10个百分点

备注:六个病种住院免扣起付线:1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗);2、血友病;3、地中海贫血;4、精神分裂症;5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术;6、骨关节置换术。

城乡居民特殊门诊项目定额标准阳江市城乡居民医疗保险特殊病种门诊项目一览表

序号病种月定额(元)
1高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压性心脏病300
2重症糖尿病500
3冠心病(心绞痛)300
4慢性心功能不全(心衰)700
5类风湿关节炎300
6慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)300
7肝硬化(失代偿期)300
8中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病300
9慢性肾功能不全(尿毒症期非血液透析治疗)300
慢性肾功能不全(尿毒症期透析治疗)统筹封顶
10器官移植术后(抗排异反应治疗)第一年(12个月)2000
器官移植术后(抗排异反应治疗)二年后1500
11恶性肿瘤(放、化疗治疗)1000
恶性肿瘤(非放、化疗治疗)500
12地中海贫血或海洋性贫血800
13再生障碍性贫血800
14血友病800
15精神分裂症300
16脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血等疾病引起的后遗症)300
17系统性红斑狼疮500
18肺结核300
19帕金森氏综合征300
20癫痫300
21造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)1500
22艾滋病500
23耐多药肺结核1000
24脑瘫1000
25分裂情感性障碍300
26持久的妄想性障碍(偏执性精神病)300
27双相(情感)障碍300
28癫痫所致精神障碍300
29精神发育迟滞伴发精神障碍300

注:第1-8项以及16、19项属于慢性病种;第9-15项,17-18项,20-29项属于急性病种,急性病种社保机构窗口工作人员当场办结审核业务。

(三)城乡居民高额补充医疗保险待遇标准

参保人在住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用,基本医疗统筹基金报销累计达到10万元对应的医疗费用超出部分,由高额补充险报销70%。每人每个年度最高支付限额(封顶)10万元。

城乡居民大病保险(二次补偿)待遇标准一个年度内住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内,不分医院级别,个人自付累计超过10000元以上的医疗费用按50%的比例赔付,每人每个年度最高支付限额(封顶)10万元。二、城乡居民住院及特殊门诊一站式结算流程

(一)市内一站式联网结算流程

城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市内一站式联网结算。参保人在市内定点医疗机构就医,办理入院手续时向医院提交《医疗手册》或社会保障卡和身份证,符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。

参保人就医流程图

(二)市外一站式联网结算流程

城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)实行市外一站式联网结算。参保人到市外定点医疗机构就医,凭已在参保地社保经办机构备案的《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》或《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》及个人有效身份证(儿童提供户口本)、社会保障卡和《医保手册》办理住院登记手续,符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由医院收费处按各险种报销比例及限额在医院挂账,参保人只需支付个人自付部分费用。

参保人因病情危重或急诊先行异地入院的,在未出院前需出示补办的由社保经办机构登记审核的《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(三)(补办)》,经省异地就医系统查验确认后,参保人发生的住院费用,可正常进行异地就医即时结算。

(三)零星报销一站式结算流程

1、市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的,出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用:

①出院发票(原件);

②医疗费用明细清单(原件);

③疾病诊断证明书或出院小结(原件和复印件);

④参保人本人《医疗手册》;

⑤转院审批表或异地就医登记表;

⑥参保人本人社会保障卡;

⑦育龄妇女的生育(含分娩、人流、引产等)需提供计生部门出具的《计划生育服务证》或符合计划生育规定的证明。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、高额补充医疗保险和大病保险(二次补偿)政策的医疗费用由参保地社会保险经办机构审核后出具《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》进行同步赔付。

2、住院前72小时内门(急)诊医疗费用一站式结算流程

住院前72小时内在门(急)诊发生的医疗费用全部由参保人与医院结算后到社保经办机构按零星报销结付,统筹支付比例按住院标准,不扣起付线。申报时须提供以下资料:

①门(急)诊发票原件;

②门(急)诊医疗费用明细清单或处方付方原件;

③门(急)诊诊断证明;

④住院发票复印件;

⑤出院小结(记录)复印件;

⑥本人《医疗手册》;

⑦本人社会保障卡;

⑧《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》;

⑨本人身份证复印件;

三、特殊门诊及异地就医申请流程

(一)城乡居民特殊门诊申办流程

1、申请所需资料

①慢性病种提供近一年(10次以上)申请病种的记录完整的门诊就医病历或住院记录,急性病种提供疾病诊断证明;

②申请病种的疾病诊断证明;

③申请病种的相关病理指症检查、检验结果报告单;

④本人免冠彩色近照3张及身份证复印件;

⑤本人《医疗保险手册》。

2、申请流程

(1)慢性病种

慢性病类参保人持上述的门诊、住院记录、本人免冠彩色近照3张以及相关病理指症检查、检验结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,社会保险经办机构工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》;

参保人持《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述门诊病历、检查(验)结果报告单到统筹地区指定的慢性病类特殊门诊首诊医院加具专家意见并报首诊医院医务科加盖公章;

参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(慢性类)审批表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理参保人各项资料并报科室负责人审批。

符合条件的参保人经审核批准后到社保经办窗口领取《特殊门诊证》。

(2)急性病种

急性病类参保人持疾病诊断证明及本人免冠彩色近照3张到就诊医院医务科,由医院医务科工作人员审核参保人各项资料,符合申报条件的填写《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》;

参保人主诊医生在《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》上加具病理体症意见后报就诊医院医务科加盖公章;

参保人持就诊医院出具意见并加盖公章的《阳江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种(急性类)审批表》及疾病诊断证明到参保地社会保险经办机构窗口,符合条件的由窗口工作人员受理并当场办结该业务。

(二)异地就医申办流程

1、转外诊治申办流程

参保人因病情需要转省异地就医即时结算平台上线定点医疗机构治疗的,持由首诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(二)(转诊)》,到所属社保经办机构服务窗口办理审批手续。急、危、重病人可先行转院,并在入院后5个工作日内未出院前,凭《医保手册》和异地急诊入院诊断证明书或入院押金凭据等相关证明材料到所属社保经办机构服务窗口办理《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(三)(补办)》。社保经办机构服务窗口受理参保人申请异地就医登记后,符合条件的,在信息系统录入异地就医人员的基本信息。该业务窗口当场办结。市外转诊手续在二级以上(含二级)定点医疗机构办理。

转院手续办理流程图

2、异地定居就医申办流程

参保人长期(1年以上)在外地居住(工作)的,可申请办理异地就医手续,由参保人到社保服务窗口填写《阳江市基本医疗保险异地就医申请表(一)(长驻外地工作或居住人员)》,并提供异地居住(工作)证明资料。已办理异地就医手续的参保人,若选定的异地就医定点医疗机构是省异地就医即时结算平台上线范围的定点医疗机构,则住院就医可直接挂账结算。

3、出差、探亲、旅游突发急病住院

出差、探亲、旅游的提供个人申请及相关证明资料,统筹支付比例和最高限额按参保地统筹区同级别定点医疗机构标准及签订的结算定额标准支付。参保人报销医疗费用需提供的资料以及一站式结算流程与市外就医零星报销一致。